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施術を希望される未成年者の方は、親権者の方の同意が必要となります。 ダウンロードのうえ、ご記入しご提出ください。

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性別必須
※第一希望の施術を1つお選びください。 ※ボトックス治療、オフィスホワイトニング、デュアルホワイトニングは予約多数のため新規予約をお受けできません。

※その他希望の施術を複数お選びいただけます。 ※ボトックス治療、オフィスホワイトニング、デュアルホワイトニングは予約多数のため新規予約をお受けできません。

※ご予約の希望が当日の場合、予約状況によってはご希望に添えない事もございます。

※下記の既往歴または薬剤を服用中の方、高齢(70歳を越える)の方、 妊娠中の方、授乳中の方は治療をお断りすることがあります。

・既往歴について
高血圧、糖尿病、喘息、てんかん、高度肥満(BMI30以上)、心臓病、 脳疾患、精神科疾患、膠原病、呼吸器疾患、腎機能障害、肝機能障害、血液疾患

・使用中の薬剤について
ステロイド、免疫抑制剤、抗凝固剤・抗血小板剤など(血液をサラサラにする薬)

歯科治療室
待合室

南青山矯正歯科クリニック

107-0062
東京都港区南青山2丁目27−22
青山 安田 ビル 4 階

TEL:0120-973-978

アクセス:
・東京メトロ銀座線「外苑前駅」1a出口より徒歩2分
・東京メトロ銀座線、半蔵門線、千代田線「表参道駅」A4出口より徒歩7分
・東京メトロ銀座線、半蔵門線、都営大江戸線「青山一丁目駅」3番出口より徒歩8分 詳しいアクセス方法はこちらか

診療科目:審美歯科・矯正歯科

主な診療内容:セラミック矯正マウスピース矯正歯肉整形セラミック治療ガミースマイル治療など

治療費について:当院の治療は全て保険外診療です。

休診日:年中無休(年末年始除く)

診療時間:平日11:00〜20:00、土日祝10:00〜19:00

運営法人:医療法人社団 真善美会

理事長:白石 文